___________________________________

(указывается руководитель учреждения)

Сообщение

«__ »_________ 20___ г. в___ часов___ минут я (указывается кто: должность. ФИО), довожу до Вашего сведения, что мною выявлен факт возможного нарушения прав и законных интересов ребенка (детей) (указывается что было выявлено, ФИО несовершеннолетнего(их), возраст, если известно класс (группа)).

_____________________________________                   (_______________ )

                            Подпись                                                               ФИО   

«_____»__________________ г